Gegevens algemeen:

Ik neem deel aan de cursus DaRiZa in 2011 op:
Maandagavond 5-9...19-9...3-10...31-10
Dinsdagavond 6-9...20-9...4-10...1-11
Woensdagmiddag 7-9...21-9...5-10...2-11
Of in 2012 op:
Maandagavond 16-1...30-1...6-2...20-2
Dinsdagavond 17-1...31-1...7-2...21-2
Maandagavond 2-4...16-4...23-4...14-5
Ik neem deel aan de opfrisavonden op:
Dinsdagavond 4-10-2011
Dinsdagavond 8-11-2011
Woensdagavond 4-4-2012
Woensdagavond 18-4-2012
De kosten ad € 335,- voor de cursus of € 150,-- voor de opfrisavonden voldoe ik via de factuur die ik voor aanvang van de cursus zal ontvangen. Deze factuur moet gestuurd worden naar:
De school/organisatie waar ik werk (handtekening van de schoolleiding bij gegevens organisatie)
Mijn privéadres

Gegevens organisatie:

Naam organisatie:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:

Gegevens deelnemer:

Naam deelnemer:
Man Vrouw
Functie / groep:
Telefoon (alleen cijfers):
Privé e-mail:
Alleen invullen als u op uw privéadres post wil ontvangen
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
8 + 10: (uitkomst van de som invullen aub)
Gerealiseerd door Vydel.